Unimed Goiânia terá que reembolsar paciente com câncer que teve que ir se tratar em outro estado

Determinação partiu do TJGO, após homem ter que ir para São Paulo por falta de cirurgiões credenciados em Goiás

Durante o tratamento de um câncer, chamado Sarcoma de Ewing, uma cliente do plano de saúde da Unimed Goiânia teve que ir para São Paulo para conseguir uma cirurgia, pela ausência de cirurgiões credenciados em Goiás. Em decisão judicial, ele conseguiu reembolso integral dos gastos tidos.

A determinação partiu da Segunda Turma Julgadora da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO). O relator foi o magistrado Átila Naves do Amaral, o qual teve o voto seguido por todos os outros julgadores.

Tal recurso partiu de uma proposta do espólio do usuário, que acabou falecendo em decorrência do câncer. Inicialmente, o juízo havia entendido que a obrigação do custeio das despesas do autor deveria se limitar aos valores previstos na tabela operadora do plano de saúde.

Era necessária a realização de uma cirurgia para ressecção do tumor na hemipelve direita, e reconstrução com enxerto autólogo e homólogo, também com osteossíntese. Entretanto, como o procedimento necessário era de alta complexidade, um especialista só foi localizado em São Paulo.

O problema foi que o plano de saúde não autorizou a cobertura. Todavia, foi apontado que o custeio das despesas médico/hospitalares em estabelecimentos, ou com médicos não credenciados, é possível caso se trate de uma patologia coberta e haja comprovação da situação de urgência.

Reforçando que o paciente veio a óbito pela doença, o relator constatou que a necessidade de atendimento rápido, ou seja, a emergência, era inegável. Em contrapartida, a Unimed alegou que o hospital escolhido não era o único capaz de realizar tal procedimento.

Porém, foi sinalizado pela defesa que a empresa sequer apresentou alternativas ao cliente. O relator ainda sustentou que, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em casos excepcionais é admitido o reembolso integral de gastos tidos com profissionais de saúde não credenciados.

“Desta feita, em se tratando de procedimento de emergência, em razão do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, nos termos do artigo 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98, indicado pelo médico acompanhante e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o custeio ser realizado de forma integral”, cravou o magistrado.