Plano de saúde é condenado a reembolsar paciente em Goiânia após não realizar cirurgia de urgência

Beneficiário buscou a Justiça após arcar com custos superiores a R$ 10 mil em um hospital particular

A Hapvida Assistência Médica foi condenada pela Justiça a reembolsar um beneficiário que precisou realizar uma cirurgia de urgência fora da rede conveniada.

A decisão, proferida pelo juiz Cristian Battaglia de Medeiros, da 23ª Vara Cível de Goiânia, reconheceu a necessidade imediata do procedimento devido a uma lesão no tendão do bíceps distal, que não foi adequadamente atendida pela operadora de saúde.

O paciente, representado pelos advogados Enzo Trombela, Vinícius Serafim, Tiago Pinheiro Mourão e Rodolfo Braga Ribeiro, buscou a Justiça após arcar com custos superiores a R$ 10 mil em um hospital particular.

Segundo o relato, após sofrer a lesão, um especialista credenciado indicou a necessidade de cirurgia em até 21 dias.

Contudo, com a saída do médico da rede e a posterior indicação de tratamento conservador por outro profissional, o quadro do paciente piorou, levando-o a procurar atendimento particular diante da negativa do plano em cobrir a intervenção cirúrgica necessária.

Em sua defesa, a Hapvida argumentou que não houve negativa de cobertura e que o tratamento estava disponível na rede, alegando que o paciente optou por um serviço não conveniado.

A operadora também sustentou que o atendimento particular foi de caráter conservador e que a cobertura para serviços fora da rede se aplicaria apenas em casos de urgência ou emergência, o que, segundo a empresa, não se enquadrava na situação.

No entanto, o juiz Cristian Battaglia de Medeiros destacou que o estado de urgência/emergência do beneficiário era inquestionável, um ponto que não foi refutado pela Hapvida.

A sentença enfatiza que a Lei de Planos Privados de Saúde e o próprio contrato preveem o reembolso em situações de urgência ou emergência, especialmente quando a rede credenciada não oferece o serviço ou o atendimento é inviabilizado.

O magistrado concluiu que, em relações de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

Dessa forma, o reembolso dos valores gastos com a cirurgia foi determinado, limitado aos valores da tabela do plano de saúde, reconhecendo a gravidade do quadro de saúde que levou o paciente a buscar o atendimento não credenciado.

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